Ringer com Lactato: comparado a Solução Salina a 0,9%

APH - Enfermagem

Autor - Enfº Carlos Rodrigues

Pesquisa: Ringer com Lactato ou Soro a 0,9%

Medicina de Cuidados Intensivos: 19 de fevereiro de 2025

Solução de Ringer com lactato ou solução salina normal para ressuscitação inicial com fluidos em hipotensão induzida por sepse

Pergunta : A solução de Ringer com lactato, em comparação com solução salina a 0,9%, para ressuscitação volêmica inicial está associada a melhores resultados clínicos em pacientes com hipotensão induzida por sepse?

Resumo da Pesquisa

Objetivos:

Avaliar se a ressuscitação inicial com fluidos com solução de Ringer com lactato em comparação com solução salina a 0,9% está associada a melhores resultados clínicos em pacientes com hipotensão induzida por sepse.

Curso de APH: Atendimento Pré-Hospitalar

22Brasil Socorristas - SP

Projeto:

Análise secundária do estudo randomizado controlado Crystalloid Liberal or Vasopressors Early Resuscitation in Sepsis (CLOVERS).

Contexto:

UTIs e departamentos de emergência em 60 centros dos EUA de março de 2018 a janeiro de 2022.

Pacientes:

Participantes do estudo CLOVERS. Pacientes adultos com infecção suspeita ou confirmada e hipotensão causada por sepse.

Intervenções:

Os participantes receberam de 1 a 3 litros de fluido cristaloide para a ressuscitação volêmica inicial antes da randomização. Nesta análise, os participantes foram categorizados em um grupo com solução de Ringer com lactato e um grupo com solução salina a 0,9%, com base no tipo de fluido predominantemente utilizado para a ressuscitação volêmica inicial (ou seja, ≥ 95% do fluido pré-randomização).

Medidas e Principais Resultados:

Dos 1.563 participantes com hipotensão induzida por sepse incluídos no estudo CLOVERS, 622 (39,8%) receberam solução de Ringer com lactato e 690 (44,1%) receberam solução salina a 0,9% como solução para o bolus inicial de fluidos. Mortes antes da alta hospitalar, no 90º dia, ocorreram em 76 dos 622 participantes (12,2%) no grupo de Ringer com lactato e em 110 dos 690 participantes (15,9%) no grupo de solução salina a 0,9%, resultando em uma razão de risco ajustada de 0,71 (IC 95%, 0,51-0,99; p = 0,043). Pacientes que receberam solução de Ringer com lactato tiveram mais dias sem hospitalização em 28 dias do que aqueles que receberam solução salina a 0,9% (16,6 ± 10,8 vs. 15,4 ± 11,4, respectivamente; diferença média ajustada, 1,6 d [IC 95%, 0,4–2,8 d; p = 0,009]). O tratamento com solução salina a 0,9% foi associado a níveis mais elevados de cloreto sérico e níveis reduzidos de bicarbonato sérico.

Conclusões:

A ressuscitação inicial com fluidos com solução de Ringer lactato, comparada com solução salina a 0,9%, pode estar associada à melhora da sobrevida em pacientes com hipotensão induzida por sepse.

PONTOS-CHAVE

Pergunta : A solução de Ringer com lactato, em comparação com solução salina a 0,9%, para ressuscitação volêmica inicial está associada a melhores resultados clínicos em pacientes com hipotensão induzida por sepse?

Resultados : Na população do estudo Crystalloid Liberal or Vasopressors Early Resuscitation in Sepsis (CLOVERS), a morte antes da alta para casa no dia 90 ocorreu em 12% dos participantes no grupo de Ringer com lactato e em 16% dos participantes no grupo de solução salina a 0,9% (razão de risco ajustada, 0,71; IC de 95%, 0,51–0,99).

Significado : De acordo com as diretrizes da Campanha de Sobrevivência à Sepse de 2021, nossos resultados sugerem que a ressuscitação inicial com fluidos com solução de Ringer com lactato, em comparação com solução salina a 0,9%, pode estar associada a melhores resultados em pacientes com hipotensão induzida por sepse.

A ressuscitação com fluidos é um tratamento fundamental no manejo da sepse. A controvérsia sobre a escolha precoce de fluidos para ressuscitação e seu efeito no resultado continua sendo uma questão debatida ( ¹^,² ). O uso de cloreto de sódio a 0,9% (solução salina) tem sido uma prática comum e é altamente prevalente na UTI ( ³ ). No entanto, dados recentes sugerem danos potenciais, como acidose metabólica hiperclorêmica, vasoconstrição renal e lesão renal aguda, associados ao seu uso ( ⁴ ). Anteriormente, cristaloides balanceados (por exemplo, solução de Ringer com lactato) ou solução salina a 0,9% eram igualmente recomendados, mas isso mudou com as diretrizes da Campanha de Sobrevivência à Sepse (SSC) de 2021, favorecendo cristaloides balanceados para ressuscitação inicial com fluidos na sepse ( ⁵ ). As evidências para essa recomendação foram baseadas em estudos que investigaram períodos prolongados de tratamento que excedem a ressuscitação inicial com fluidos. O valor do uso de cristaloides balanceados especificamente para ressuscitação inicial com fluidos não foi estudado adequadamente. Portanto, em contraste com a literatura anterior, o presente estudo investigou a escolha do fluido para os 1–3 L iniciais de ressuscitação com fluidos em pacientes com hipotensão induzida por sepse, independentemente do tipo de fluido subsequente usado.

O estudo clínico Crystalloid Liberal or Vasopressors Early Resuscitation in Sepsis (CLOVERS) randomizou participantes com hipotensão induzida por sepse para uma estratégia de tratamento restritivo precoce ou uma estratégia de tratamento com fluidos liberal, e não foi possível detectar uma diferença significativa na mortalidade ( ⁶ ). Utilizamos os dados do estudo CLOVERS para investigar se a ressuscitação inicial com fluidos com solução de Ringer lactato está associada a uma melhor sobrevida em comparação com solução salina a 0,9%.

MÉTODOS

Projeto

Esta análise secundária do estudo CLOVERS investigou se a ressuscitação inicial com fluidos cristaloides balanceados (solução de Ringer lactato) em comparação com solução salina a 0,9% estava associada a melhores resultados na hipotensão induzida por sepse. O desenho e os resultados do estudo CLOVERS original foram publicados anteriormente ( ⁶^,⁷ ). Como as duas estratégias de tratamento (gerenciamento de fluidos restritivo e liberal precoce) produziram resultados semelhantes, os pacientes foram agrupados independentemente de sua designação de grupo para esta análise secundária. Os dados para esta análise secundária foram obtidos do National Heart, Lung, and Blood Institute Biologic Specimen and Data Repository Information Coordinating Center. A revisão por um conselho de revisão institucional (Comitê de Ética da Universidade Médica de Viena) não foi necessária porque este projeto não se enquadrava nas diretrizes do conselho como pesquisa com seres humanos.

Participantes

No estudo CLOVERS, os participantes foram aleatoriamente designados para uma estratégia restritiva de fluidos (priorizando vasopressores e volumes menores de fluidos intravenosos) ou uma estratégia liberal de fluidos (priorizando volumes maiores de fluidos intravenosos antes do uso de vasopressores) por um período de 24 horas. A randomização ocorreu dentro de 4 horas após um paciente atender aos critérios para hipotensão induzida por sepse refratária à ressuscitação volêmica inicial (pré-randomização) com 1–3 L de fluido intravenoso, incluindo administração pré-hospitalar de fluidos por serviços médicos de emergência. Na presente análise, investigamos se a ressuscitação volêmica inicial (correspondente aos fluidos administrados antes da randomização) com solução de Ringer com lactato em comparação com solução salina a 0,9% estava associada a melhores desfechos clínicos. Os pacientes foram divididos no grupo de Ringer com lactato ou no grupo de solução salina a 0,9%. Os pacientes foram incluídos nesta análise se o fluido administrado antes da randomização fosse maior ou igual a solução de Ringer com lactato a 95% ou solução salina a 0,9%. Pacientes que receberam uma combinação de fluidos foram excluídos.

Resultados

O desfecho primário foi morte por qualquer causa antes da alta hospitalar no dia 90. Os desfechos secundários incluíram medidas de 28 dias do número de dias sem uso de ventilador, dias sem uso de vasopressor, dias fora da UTI e dias fora do hospital. Também avaliamos a taxa de ocorrência de lesão renal aguda, definida como um aumento de curto prazo na creatinina sérica maior ou igual a 0,3 mg/dL ou um aumento maior ou igual a 1,5 vez nos níveis de creatinina ( Tabela S1 , https://links.lww.com/CCM/H687 ). Foi realizada uma comparação exploratória da alteração nos biomarcadores séricos (cloreto, bicarbonato, lactato e creatinina) nas primeiras 72 horas de randomização.

Análise Estatística

O desfecho primário foi analisado usando um modelo de risco proporcional de Cox. Nenhuma violação das premissas de risco proporcional foi encontrada. A análise primária foi baseada em um modelo de regressão múltipla de Cox ajustado para as covariáveis sexo, Índice de Comorbidade de Charlson ajustado para idade, escore Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), uso de vasopressor, síndrome do desconforto respiratório agudo, protocolo de tratamento atribuído (grupo de fluidos restritivos precoces vs. liberal), pressão arterial média, quantidade de solução de Ringer com lactato e solução salina a 0,9% usada nas 24 horas após a randomização e um escore de propensão para a probabilidade de cada paciente receber solução de Ringer com lactato em vez de solução salina a 0,9%. Informações adicionais sobre o ajuste estatístico e os escores de propensão são fornecidas no Item S1 ( https://links.lww.com/CCM/H687 ). Realizamos uma análise de sensibilidade omitindo sequencialmente cada covariável do modelo ajustado e adicionando doença renal crônica como covariável independente.

Os desfechos secundários incluíram o número de dias sem exposição até o dia 28 para vários desfechos. As comparações entre os grupos foram realizadas usando as diferenças médias nos dias sem exposição ajustadas para as mesmas covariáveis do modelo de regressão de Cox.

Devido à natureza exploratória desta análise, os ICs não foram ajustados para comparações múltiplas.

RESULTADOS

Participantes

Dos 1563 participantes incluídos no estudo CLOVERS, 622 (39,8%) receberam solução de Ringer com lactato e 690 (44,1%) receberam solução salina a 0,9% para o bolus inicial de fluido ( Fig. S1 , https://links.lww.com/CCM/H687 ). As características basais foram comparáveis entre os dois grupos ( Tabela S2 , https://links.lww.com/CCM/H687 ). Os pacientes que receberam solução de Ringer com lactato eram ligeiramente mais jovens (mediana, 58 [IQR, 47–68] vs. 62 [52–71]) do que os pacientes que receberam solução salina a 0,9%. As comorbidades foram semelhantes entre os dois grupos, com exceção da doença renal crônica, que foi mais prevalente no grupo com solução salina a 0,9%. Não foram observadas diferenças significativas para a pontuação SOFA na randomização (3 [1–5] vs. 3 [1–5]), quantidade de fluido para bolus inicial pré-randomização (média ± DP , 1922 ± 601 vs. 1966 ± 621 mL), uso de vasopressor na randomização (17,2% vs. 17,7%) e níveis séricos de lactato (2,2 mmol/L [1,4–3,4 mmol/L] vs. 2,2 mmol/L [1,5–3,4 mmol/L]). Os volumes de fluidos e o equilíbrio por grupo de tratamento são mostrados na Tabela S3 ( https://links.lww.com/CCM/H687 ).

Resultados

A morte antes da alta para casa no dia 90 ocorreu em 76 de 622 participantes (12,2%) no grupo de Ringer com lactato e em 110 de 690 participantes (15,9%) no grupo de solução salina a 0,9% (razão de risco ajustada [HR], 0,71; IC de 95%, 0,51–0,99; p = 0,043; Fig. 1 ). O HR ajustado do desfecho primário foi semelhante, mas não permaneceu estatisticamente significativo após omitir o sexo (0,72 [IC 95%, 0,55–1,0]), o Índice de Comorbidade de Charlson (0,74 [IC 95%, 0,53–1,03]), a Escala de Coma de Glasgow (0,75 [IC 95%, 0,54–1,04), a quantidade de solução de Ringer com lactato e solução salina a 0,9% após a randomização (0,74 [IC 95%, 0,55–1,01]) e a pressão arterial (0,73 [IC 95%, 0,53–1,01]) do modelo. Além disso, o HR ajustado não permaneceu estatisticamente significativo após a adição da doença renal crônica como covariável independente (0,73 [IC 95%, 0,52–1,01]) ( Tabela S4 , https://links.lww.com/CCM/H687 ).

A Tabela 1 mostra a comparação entre os grupos dos desfechos secundários. Os pacientes que receberam solução de Ringer com lactato apresentaram mais dias sem internação hospitalar em 28 dias do que aqueles que receberam solução salina a 0,9% (16,6 ± 10,8 vs. 15,4 ± 11,4 dias, respectivamente), resultando em uma diferença média ajustada de 1,6 dias (IC 95%, 0,4-2,8; p = 0,009). Não houve outras diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nos desfechos secundários.

TABELA 1. – Comparação dos desfechos secundários entre o grupo Ringer com lactato e o grupo solução salina 0,9%

Resultado	Grupo de Ringer Lactato	Grupo Salino 0,9%	Diferença média ajustada (IC 95%)	p ajustado
n	622	690
Dias sem suporte de órgãos em 28 dias, média ± desvio padrão	24,2 (8,5)	23,5 (8,9)	0,6 (–0,4 a 1,5)	0,2277
Dias sem uso de ventilador em 28 dias, média ± desvio padrão	23,7 (9,7)	22,7 (10,5)	0,9 (–0,2 a 2,0)	0,1228
Dias livres de terapia de substituição renal em 28 dias, média ± desvio padrão	24,4 (9,3)	23,8 (10,0)	0,7 (–0,5 a 1,8)	0,2486
Dias sem uso de vasopressor em 28 dias, média ± desvio padrão	22,3 (8,8)	21,5 (9,5)	0,7 (–0,3 a 1,7)	0,1941
Dias fora da UTI até o dia 28, média ± desvio padrão	23,3 (8,6)	22,5 (9,0)	0,5 (–0,4 a 1,5)	0,2592
Dias fora do hospital até o dia 28, média ± desvio padrão	16,6 (10,8)	15,4 (11,4)	1,6 (0,4–2,8)	0,0088

Lesão renal aguda em 7 dias ocorreu em 57 (9,2%) no grupo de Ringer com lactato e em 77 (11,2%) do grupo de solução salina a 0,9% (razão de chances ajustada, 0,77; IC de 95%, 0,5–1,2; p = 0,206).

O tratamento com solução salina a 0,9% foi associado a níveis mais elevados de cloreto sérico e níveis reduzidos de bicarbonato sérico ( Fig. S2 , https://links.lww.com/CCM/H687 ).

DISCUSSÃO

Nesta análise do estudo CLOVERS, a ressuscitação inicial com fluidos com solução de Ringer com lactato, em comparação com solução salina a 0,9%, foi associada a uma mortalidade reduzida em 90 dias e a mais dias sem hospitalização em 28 dias.

As diretrizes atuais do SSC sugerem cristaloides balanceados para ressuscitação com fluidos em pacientes com sepse, incluindo a fase inicial de ressuscitação com fluidos de 30 mL/kg nas primeiras 3 horas. A sugestão de usar cristaloides balanceados é apoiada por uma análise secundária do estudo Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events Trial (SMART), que mostrou benefícios com cristaloides balanceados em comparação com solução salina a 0,9% em pacientes com sepse ( ⁸ ). A importância da escolha precoce do fluido de ressuscitação é mostrada em uma análise secundária do Balanced Solutions in Intensive Care Study (BaSICS), que encontrou um benefício de sobrevivência com cristaloides balanceados em comparação com solução salina a 0,9% em pacientes gravemente enfermos que receberam exclusivamente cristaloides balanceados antes do recrutamento para o estudo ( ⁹ ). Além disso, o benefício dos cristaloides balanceados também pode depender do momento do início do tratamento ( ¹⁰ ). No entanto, nenhum estudo investigou a relevância do tipo de fluido cristaloide usado especificamente para a ressuscitação inicial com fluidos na sepse. Em estudos anteriores, comparando cristaloides balanceados com solução salina a 0,9% em pacientes gravemente enfermos (incluindo o estudo SMART), os regimes de tratamento com fluidos duraram no mínimo 24 horas até o tempo de internação na UTI, o que impede a avaliação apenas da ressuscitação inicial.

Embora este estudo tenha investigado a diferença na mortalidade em 90 dias, o momento relativamente precoce da separação das curvas de Kaplan-Meier pode corroborar a relação causal entre o tipo de fluido utilizado para a ressuscitação volêmica precoce e a sobrevida. Como potenciais intermediários mecanísticos, níveis mais elevados de cloreto e uma queda inicial no bicarbonato podem sugerir acidose metabólica associada à solução salina a 0,9%. Como a ressuscitação volêmica para hipotensão induzida por sepse frequentemente começa em um ambiente pré-hospitalar, a escolha do tipo de fluido por médicos de emergência e paramédicos pode ser significativa. Na prática clínica, a escolha do fluido cristaloide apropriado pode depender, em última análise, de distúrbios eletrolíticos individuais.

Nosso estudo tem limitações. Como esta é uma análise secundária, nossos achados apresentam risco de falsos positivos (erro tipo I). Embora a análise tenha sido ajustada para diversas covariáveis, a confusão residual não pode ser excluída. A prevalência de doença renal crônica foi significativamente maior no grupo com solução salina a 0,9% em comparação ao grupo com solução de Ringer com lactato. No entanto, a análise primária foi ajustada para o Índice de Comorbidade de Charlson, que incluiu doença renal crônica. Em nossa análise de sensibilidade, a omissão do sexo, do Índice de Comorbidade de Charlson, da Escala de Coma de Glasgow, da pressão arterial e da quantidade de solução de Ringer com lactato e solução salina a 0,9% após a randomização, e a adição da doença renal crônica como uma covariável independente (fora do Índice de Comorbidade de Charlson) produziram estimativas semelhantes, mas não alcançaram significância estatística. Considerando que nossos resultados não foram robustos a diversas variações no modelo, nosso estudo é principalmente gerador de hipóteses.

Em conclusão, nossos resultados sugerem que a ressuscitação volêmica inicial com solução de Ringer com lactato, em comparação com solução salina a 0,9%, pode estar associada à melhora da sobrevida em pacientes com hipotensão induzida por sepse. Isso está em consonância com as sugestões das diretrizes atuais da Sociedade Americana de Cardiologia (SSC) e corrobora o uso da solução de Ringer com lactato para a ressuscitação volêmica inicial.

REFERÊNCIAS

1. Raghunathan K, Bonavia A, Nathanson BH et al.: Associação entre a escolha inicial de fluidos e a mortalidade hospitalar subsequente durante a ressuscitação de adultos com choque séptico. Anestesiologia 2015; 123:1385–1393

Citado aqui | Google Acadêmico

2. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al.; Investigadores SALT-ED: Cristaloides balanceados versus solução salina em adultos não gravemente doentes. N Engl J Med 2018; 378:819–828

Citado aqui | Google Acadêmico

3. Finfer S, Liu B, Taylor C, et al.; Investigadores do SAFE TRIPS: Uso de fluidos de ressuscitação em adultos gravemente enfermos: Um estudo transversal internacional em 391 unidades de terapia intensiva. Crit Care 2010; 14:R185

Citado aqui | Google Acadêmico

4. Raghunathan K, Shaw A, Nathanson B, et al.: Associação entre a escolha de cristaloide intravenoso e mortalidade hospitalar entre adultos gravemente enfermos com sepse*. Crit Care Med 2014; 42:1585–1591

Citado aqui | Google Acadêmico

5. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al.: Campanha de sobrevivência à sepse: Diretrizes internacionais para o manejo da sepse e do choque séptico 2021. Crit Care Med 2021; 49:e1063–e1143

Citado aqui | Google Acadêmico

6. Shapiro NI, Douglas IS, Brower RG et al.; Rede de Ensaios Clínicos de Prevenção e Tratamento Precoce de Lesão Pulmonar Aguda do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue: Manejo precoce de fluidos restritivos ou liberais para hipotensão induzida por sepse. N Engl J Med 2023; 388:499–510

Citado aqui | Google Acadêmico

7. Self WH, Semler MW, Bellomo R, et al.; Comitê do Protocolo CLOVERS e Pesquisadores da Rede de Prevenção e Tratamento Precoce de Lesão Pulmonar Aguda (PETAL) do NHLBI: Fluidoterapia intravenosa liberal versus restritiva para choque séptico precoce: Justificativa para um ensaio randomizado. Ann Emerg Med 2018; 72:457–466

Citado aqui | Google Acadêmico

8. Brown RM, Wang L, Coston TD, et al.: Cristaloides balanceados versus solução salina na sepse. Uma análise secundária do ensaio clínico SMART. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200:1487–1495

Citado aqui | Google Acadêmico

9. Zampieri FG, Machado FR, Biondi RS et al.: Associação entre o tipo de fluido recebido antes da inclusão, o tipo de admissão e o efeito do cristaloide balanceado em adultos gravemente enfermos: Uma análise exploratória secundária do ensaio clínico BaSICS. Am J Respir Crit Care Med 2022; 205:1419–1428

Citado aqui | Google Acadêmico

10. Jackson KE, Wang L, Casey JD et al.; Pesquisadores SMART e o Grupo de Pesquisa em Cuidados Críticos Pragmáticos: Efeito de cristaloides balanceados precocemente antes da admissão na UTI nos desfechos de sepse. Chest 2021; 159:585–595

Citado aqui | Google Acadêmico

Palavras-chave:

acidose; cristaloide balanceado; hipercloremia; multibalanceado

Conteúdo Digital Suplementar

CCM_53_5_2025_01_23_GELBENEGGER_CCMED-D-24-00984_SDC1.pdf; [PDF] (123KB)

Citação

Gelbenegger, Georg MD, PhD ¹ ; Shapiro, Nathan I. MD, MPH ² ; Zeitlinger, Markus MD ¹ ; Jilma, Bernd MD ¹ ; Douglas, Ivor S. ^MD3 ; Jorda, Anselmo MD ¹ .Solução de Ringer com lactato ou solução salina normal para ressurreição inicial com fluidos em hipotensão causada por sepse. Medicina de Cuidados Críticos ():10.1097/CCM.0000000000006601, 19 de fevereiro de 2025. | DOI: 10.1097/CCM.0000000000006601

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